Име на фирма *:

Управител /име, фамилия/

Адрес за кореспонденция:

ЕИК

ИН по ДДС

Лице за контакт *:

Телефон:

Моб.Телефон *:

E-mail *:

място на товарене/база:

гориво*	количество*	дата на товарене*
			x

Добави гориво

Забележка:
* Задължителни за попълване полета
** Транспортът се осигурява и заплаща от клиента
*** Цената ще получите с оферта от ЗАРА-Е ООД

Информиран съм за Политиката за поверителност при обработване на лични данни на ЗАРА-Е ООД и съм съгласен предоставените от мен лични данни при попълване на настоящата заявка, да бъдат обработвани от ЗАРА-Е ООД и от трети лица във връзка с издаването на клиентски карти за отстъпка при зареждане на горива от бензиностанции ЗАРА.